Dojo Michelet
10 Boulevard du lycée, 92170 Vanves
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Cap sur la prochaine saison !
Fiche d'inscription 2020/2021
Adhérent
*
Prénom
Nom de famille
Section
*
PAM 3-4
PAM 5-6
7/12 débutants (jusqu'à ceinture jaune orange)
10/12 (jusqu'à ceinture jaune orange)
7/12 avancés (à partir de la ceinture orange)
Ados/Adultes
Body-Karaté
Veuillez choisir la section à laquelle vous appartiendrez pour la saison 2020/2021.
Grade actuel
*
Ceinture blanche
Ceinture blanche à barrettes (1/2/3)
Ceinture blanche-jaune
Ceinture jaune
Ceinture jaune-orange
Ceinture orange
Ceinture orange-verte
Ceinture verte
Ceinture verte-bleue
Ceinture bleue
Ceinture bleue-marron
Ceinture marron
Ceinture noire
Date de naissance
*
Jour
Mois
Année
Adresse
*
Adresse postale
Adresse ligne 2
Ville
Code postal
Téléphone (portable)
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Téléphone (autre)
E-mail
*
Saisissez un e-mail
Confirmez l’e-mail
Objectif de la saison (plusieurs choix possibles - maintenez la touche CTRL)
*
Loisir
Compétition
Traditionnel
Entretien physique
Coordonnées de la personne à prévenir en cas d'urgence
Personne à prévenir
*
Prénom
Nom
Qualité de la personne ou lien de parenté
*
Parent, titulaire de l'autorité parentale, conjoint, ...
Téléphone
*
Autorisation personnelle / Autorisation Parentale
Je soussigné(e)
*
Prénom
Nom
(cocher les cases)
*
autorise mon enfant à pratiquer le karaté au sein d’IGKDF et à participer aux manifestations de la saison 2020/2021 organisées par l’IGKDF ainsi que la FFK et ses ligues et comités départementaux, selon les dispositions règlementaires et légales relatives à la pratique du sport pour les mineurs;
autorise la diffusion de mes photos et vidéos ou ceux de mon enfant dans le cadre strict de la vie associative et promotionnelle du club;
autorise les responsables de l’IGKDF à prendre toutes mesures d’urgence en cas d’accident;
atteste avoir bien pris connaissance des statuts et du règlement intérieur, notamment les clauses relatives à l’utilisation de mes données personnelles, et m’engage à m’y conformer.
Paiement de la cotisation
*
Pour les membres qui auraient des difficultés financières actuellement compte tenu du contexte, nous proposons une promesse d'adhésion à 35€. Nous vous remercions de votre soutien renouvelé !
PAM 3-6 ans
PAM 3-6 ans (2e membre famille)
Enfant 7-12 ans
Enfant 7-12 ans (2e membre famille)
Ado
Ado (2e membre famille)
Adulte (tarif réduit : étudiant/chomeur)
Adulte
Adulte (tarif réduit - 2e membre famille)
Body-Karaté
Total
0,00 €
Merci de nous adresser un chèque du montant indiqué à l'ordre de l'IGKDF à l'adresse du siège social de l'association : IGKDF, 19 rue auguste comte, 92170 Vanves, ou en mains propres au bureau de l'association (Dojo Michelet).
Photo d'identité de l'adhérent
Taille max. des fichiers : 128 MB.
Merci de nous adresser une photo d'identité ou d'en joindre une à votre envoi postal (dans ce cas, préciser au dos vos nom et prénom).
*
Je confirme que les informations indiquées sont exactes et confirme mon souhait de réaliser mon inscription au sein de l'association IGKDF pour la saison 2020/2021.
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